Αρτηριακή Υπέρταση & COVID 19

Η συχνότητα της Αρτηριακής Υπέρτασης (ΑΥ)  εξαρτάται από την ηλικία και διεθνώς κυμαίνεται 25-30% στις ηλικίες 45-65 ετών και > 50% σε άτομα > 65 ετών ( < 8% σε ηλικίες < 45 ετών). Στην κλινική πράξη ο διαχωρισμός σε νορμοτασικούς και υπερτασικούς γίνεται αυθαίρετα, λαμβάνοντας υπόψιν  κάποια όρια Αρτηριακής Πίεσης (ΑΠ), Συστολικής και Διαστολικής, πάνω από τα οποία με βάση τα δεδομένα μεγάλων μελετών, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος αυξάνεται ‘αξιόλογα’. Μάλιστα, η συσχέτιση του επιπέδου της ΑΠ και του καρδιαγγειακού κινδύνου είναι γραμμική. 

Ως καρδιαγγειακός κίνδυνος ορίζεται ως η επί τοις % πιθανότητα κάποιος ασθενής να υποστεί θανατηφόρο καρδιαγγειακό σύμβαμα (έμφραγμα μυοκαρδίου) εντός δεκαετίας. Υπάρχουν συγκεκριμένα κλίμακες (σκορ) που προσδιορίζουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο (ενδεικτικά αναφέρονται το κατά Framingham στην Αμερική και το κατά Score στην Ευρώπη) και κατηγοριοποιούν τους ασθενείς με βάση και τα επίπεδα της ΑΠ τους σε χαμηλού, μετρίου, υψηλού και πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. 

Τα αποδεκτά όρια της ΑΠ μεταβάλλονται ανά χρονικά διαστήματα και οριοθετούνται  με βάση τις εκάστοτε κατευθυντήριες οδηγίες των Επιστημονικών Εταιρειών ΑΥ [Ευρωπαϊκή Εταιρεία ΑΥ, Αμερικανική Εταιρεία ΑΥ, Παγκόσμια Εταιρεία ΑΥ]. Με βάση τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας ΑΥ το 2018 τα φυσιολογικά όρια της ΑΠ καθορίζονται με μετρήσεις τόσο στο ιατρείο, όσο και στο σπίτι, ενώ συνυπολογίζεται η ηλικία και οι συνυπάρχουσες παθήσεις για κάθε άτομο. Σε μεγάλη απόκλιση των μετρήσεων στο ιατρείο σε σχέση με τις αντίστοιχες στο σπίτι, προτείνεται η 24ωρη μέτρηση και καταγραφή της ΑΠ με ειδικές φορητές συσκευές (Holter 24ωρης καταγραφής ΑΠ) που επιπλέον παρέχει δεδομένα και για τη μεταβλητότητα της ΑΠ εντός του 24ώρου.

Οι παρακάτω εικόνες (Εικ. 1 και 2) απεικονίζουν τις φυσιολογικές τιμές ΑΠ με βάση τον τρόπο μετρήσεων που προαναφέρθηκε και τις ηλικίες ομάδες και συννοσηρότητες. 

Κατηγορία	Συστολική ΑΠ (mmHg)		Διαστολική ΑΠ  (mmHg)
Μετρήσεις στο ιατρείο	≥ 140	και/ή	≥ 90
24ωρη καταγραφή ΑΠ
Μέση τιμή ημερήσιας ΑΠ (07.00 πμ- 11.00 μμ)	≥ 135	και/ή	≥ 85
Μέση τιμή νυχτερινής ΑΠ (11.00 μμ- 07.00 πμ)	≥ 120	και/ή	≥ 70
Μέση τιμή 24ωρης ΑΠ	≥ 130	και/ή	≥ 80
Μετρήσεις στο σπίτι	≥ 135	και/ή	≥ 85

Εικόνα 1. Φυσιολογικές τιμές ΑΠ με βάση τον τρόπο μετρήσεων

Εικόνα 2. Φυσιολογικές τιμές ΑΠ με βάση τις ηλικιακές ομάδες και τις συννοσηρότητες. 

Από πλευράς παθοφυσιολογίας και υποκείμενου αίτιου, η ιδιοπαθής ΑΥ αποτελεί περίπου το 95%, δεν ανευρίσκεται συγκεκριμένο αίτιο και οφείλεται σε επίδραση γενετικών (κληρονομικότητα) και περιβαλλοντικών παραγόντων (κατάχρηση αλατιού, κάπνισμα, καθιστική ζωή, παχυσαρκία, κατανάλωση αλκοόλ), ενώ η δευτεροπαθής – οφειλόμενη σε νεφροπαρεγχυματικές παθήσεις, στένωση νεφρικής αρτηρίας, υπερ- ή υποθυρεοειδισμό, υπεραλδοστερονισμό, φαιοχρωμοκύττωμα κ.ά – μόλις το 5% των περιπτώσεων ΑΥ. 

Τα κύρια οφέλη της αντιϋπερτασικής αγωγής οφείλονται στην ίδια τη μείωση της ΑΠ. Ωστόσο, υπάρχουν στοιχεία ότι ορισμένες φαρμακευτικές κατηγορίες μπορεί να διαφέρουν ως προς κάποια δράση ή σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών (πλειότροπες δράσεις φαρμάκων). Αναφορές υπάρχουν επίσης σχετικά με το γεγονός ότι η ανταπόκριση στο είδος της αγωγής επηρεάζεται από γενετικές διαφορές, όπως γονιδιακοί πολυμορφισμοί που αφορούν το Σύστημα Ρενίνης Αγγειοτασίνης Αλδοστερόνης (ΣΡΑΑ) ή και φαινοτυπικές διαφορές στο καρδιαγγειακό σύστημα και τους νεφρούς. Τα φάρμακα δεν είναι όμοια όμως και σε ό,τι αφορά και τις ανεπιθύμητες ενέργειες, ιδιαίτερα σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών.

Η επιλογή της κατηγορίας φαρμάκων που πρέπει να χρησιμοποιηθεί αρχικά, με εξαίρεση συγκεκριμένες ομάδες ασθενών, δεν αποτελεί δίλημμα στην καθ’ ημέρα πράξη, αφενός λόγω των Διεθνών Οδηγιών που συνιστούν ως αρχική αγωγή οποιαδήποτε από τις 5 βασικές κατηγορίες φαρμάκων (διουρητικά, β-αποκλειστές, ανταγωνιστές Ca⁺⁺, ανασταλτές μετατρεπτικού ενζύμου – αΜΕΑ και αποκλειστές υποδοχέων Ι της αγγειοτασίνης ΙΙ – ΑΤ₁ αποκλειστές),  αφετέρου λόγω της ανάγκης σε σημαντικό ποσοστό να χρησιμοποιείται από την αρχή συνδυασμός φαρμάκων για την επίτευξη της ΑΠ-στόχου. Ωστόσο, σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών, η αρχική επιλογή ορισμένης  κατηγορίας φαρμάκων επιβάλλεται, λόγω ειδικών ευνοϊκών ιδιοτήτων / οφέλους πέραν της μείωσης της ΑΠ και διαφορών στην εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών (π.χ. φάρμακα που αποκλείουν το ΣΡΑΑ καλύτερη ανοχή, μειωμένες παρενέργειες, ευνοϊκό μεταβολικό προφίλ, υπεροχή α-ΜΕΑ και ΑΤ₁ αποκλειστών  στη πρόληψη εγκεφαλικών  επεισοδίων και α-ΜΕΑ στην πρόληψη καρδιακής ανεπάρκειας ).

Οι περισσότεροι θα χρειασθούν 2 ή περισσότερα φάρμακα για ρύθμιση της ΑΠ. Εάν η ΑΠ  είναι >20/10 mmHg από την τιμή στόχο, μπορεί να αρχίσει θεραπεία με συνδυασμό φαρμάκων, μάλιστα για αύξηση της συμμόρφωσης των υπερτασικών αλλά και για λόγους οικονομικού κόστους  – όπως σαφώς συστήνεται στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες για την ΑΥ-  σε σταθερό συνδυασμό σε ένα χάπι, εκ των οποίων ένα να είναι φάρμακο που αποκλείει το ΣΡΑΑ με θειαζιδικό διουρητικό ή ανταγωνιστή ασβεστίου. Πιθανόν σημαντικό ποσοστό ασθενών να χρειασθεί συνδυασμό 3 αντιϋπερτασικών φαρμάκων (διαθέσιμος και σταθερός συνδυασμός με φάρμακο που αποκλείει το ΣΡΑΑ, ανταγωνιστή ασβεστίου και θειαζιδικό διουρητικό και μάλιστα σε ποικίλες δόσεις) για ρύθμιση ΑΠ. Στην παραπάνω περίπτωση έχουμε ανθεκτική ΑΥ, που ορίζεται ως μη ρύθμιση της ΑΠ παρά τη χορήγηση 3 κατηγοριών αντιϋπερτασικών φαρμάκων στις μέγιστες συνιστώμενες δόσεις, μία εκ των οποίων είναι διουρητικό. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να αποκλεισθεί η ύπαρξη δευτεροπαθούς μορφής ΑΥ όπως προαναφέρθηκε, δεδομένου ότι στην περίπτωση αυτή η θεραπεία είναι αιτιολογική και αποσκοπεί στην αντιμετώπιση του υποκείμενου αιτίου. 

Η έναρξη αγωγής καθορίζεται πέρα από τα επίπεδα της ΑΠ και από τον προσδιορισμό του καρδιαγγειακού κινδύνου με τα χρησιμοποιούμενα σκορ που αναφέρθηκαν, δεομένου ότι σε ασθενείς με πολύ υψηλό και υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο (> 10% και 5-10% αντίστοιχα κατά Score) θα πρέπει να ξεκινήσει άμεσα φαρμακευτική αγωγή ταυτόχρονα με παρεμβάσεις μη φαρμακευτικές, που αφορούν τροποποίηση του τρόπου ζωής, με ενθάρρυνση περιορισμού της λήψης άλατος και αλκοόλ, διακοπής καπνίσματος, απώλειας βάρους και έναρξη σωματικής άσκησης.  

Ένα σημαντικό πρόβλημα ωστόσο, αποτελεί η ρύθμιση της ΑΠ, που παρά την ύπαρξη πλέον αρκετών κατηγοριών αντιϋπερτασικών φαρμάκων και σταθερών μάλιστα συνδυασμών αυτών, παραμένει τις τελευταίες δεκαετίας σε πολύ χαμηλό ποσοστό, που κυμαίνεται παγκοσμίως κάτω του 50%, μεταξύ 35-50%. Γενικώς ισχύει ο κανόνας του 50%, δηλαδή οι μισοί υπερτασικοί είναι αδιάγνωστοι, οι μισοί που γνωρίζουν την ΑΥ τους λαμβάνουν αγωγή και από αυτούς μόνοι οι μισοί καταφέρνουν να ρυθμίσουν την ΑΠ τους. Τα αίτια είναι πολυπαραγοντικά και από πλευράς ασθενών, αλλά και από πλευράς ιατρών. Η υπέρταση συνήθως είναι ασυμπτωματική ή εκδηλώνεται με ήπια συμπτώματα όπως ζάλη και κεφαλαλγία, απαιτεί μακρόχρονη αγωγή και συμμόρφωση ως εκ τούτου στη λήψη της από τους υπερτασικούς. Από την άλλη κάθε φάρμακο μπορεί δυνητικά να επιφέρει ανεπιθύμητες ενέργειες, ήπιες ή σοβαρές και για το λόγο αυτό οι υπερτασικοί εμφανίζονται απρόθυμοι στη λήψη μιας μακροχρόνιας αγωγής. Αλλά και οι γιατροί αρκετές φορές συμβιβάζονται σε μη αποδεκτές τιμές ΑΠ των ασθενών τους, ακολουθούν εκπτωτική πολιτική στην κλιμάκωση της φαρμακευτικής αγωγής για την επίτευξη του θεραπευτικού στόχου, ενδεχομένως αρκετές φορές και από την ύπαρξη μη ενιαίων κατευθυντήριων οδηγιών των διαφόρων Επιστημονικών Εταιρειών ΑΥ. Στην κατεύθυνση αυτή η Παγκόσμια Εταιρεία ΑΥ τον Δεκέμβριο του 2020 εξέδωσε κατευθυντήριες οδηγίες προκειμένου να συγκεραστούν οι όποιες διαφορές και να αυξηθεί το ποσοστό ρύθμισης των υπερτασικών.   Αναδείχθηκε η συγχορήγηση αντιϋπερτασικών σε σταθερούς συνδυασμούς, αρχικά σε μικρές δόσεις, δεδομένου ότι ελαττώνει την ΑΠ σε μεγαλύτερο βαθμό απ’ ότι το κάθε φάρμακο μόνο του, αυξάνεται το ποσοστό της 24ωρης ρύθμισης, αλλά και η συμμόρφωση των υπερτασικών αφού περιορίζονται κατ’ αυτόν τον τρόπο οι ανεπιθύμητες ενέργειες που συνήθως είναι δοσοεξαρτώμενες και εκδηλώνονται με χορήγηση υψηλών δόσεων φαρμάκων. 

Η προσπάθεια αυτή στην επίτευξη μεγαλύτερου ποσοστού ρύθμισης της ΑΥ επηρεάσθηκε σαφώς την περίοδο της COVID 19 από τον Μάρτιο του 2020 στη χώρα μας, όχι μόνο λόγω της δυσκολίας στην πρόσβαση των υπερτασικών  στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία Υπέρτασης των Νοσοκομείων που παρακολουθούνταν ή στα ιδιωτικά ιατρεία των θεραπόντων ιατρών τους, αλλά και από δημοσιεύματα που έσπευσαν να ενοχοποιήσουν μία κατηγορία αντιϋπερτασικών όπως αυτά που αποκλείουν το ΣΡΑΑ (ανασταλτές μετατρεπτικού ενζύμου – αΜΕΑ και αποκλειστές υποδοχέων Ι της αγγειοτασίνης ΙΙ – ΑΤ₁ αποκλειστές) και που αποδεδειγμένα με βάση αποτελέσματα μεγάλων μελετών πέρα από τη μείωση της ΑΠ και τη ρύθμιση της ΑΥ, παρέχουν οργανοπροστασία και συγκεκριμένα καρδιο- , νεφρο- και εγκελοπροστασία, μειώνοντας σημαντικά τις επιπλοκές της ΑΥ από τα όργανα-στόχους αυτής (καρδιά, νεφρός, εγκέφαλος, οφθαλμός, αγγεία) και κατ’ επέκταση την καρδιαγγειακή και ολική θνητότητα, που εκφράζει τον αριθμό των ασθενών που πεθαίνουν από κάποια νόσο και τις επιπλοκές αυτής.

Και όλα αυτά γιατί στο βιοχημικό καταρράκτη μέσω του οποίου ασκούν την αντιϋπερτασική τους δράση τα φάρμακα που αποκλείουν το ΣΡΑΑ συμμετέχει και το μετατρεπτικό ένζυμο τύπου 2 (ΜΕΑ-2 ή ACE-2 στην αγγλοσαξωνική) και συγκεκριμένα οι υποδοχείς αυτού, που ταυτόχρονα όμως αποτελούν και το «καροτσάκι» που χρησιμοποιεί ο ιός SARS-Cox-2 (o κορονοϊός που προκαλεί την COVID-19) για να εισέλθει στα κύτταρα του οργανισμού και κυρίως του πνεύμονα και να εκδηλώσει τις βλάβες που προκαλεί σ’ αυτά. Ωστόσο, σε υπερτασικούς που προσβλήθηκαν  και νόσησαν  από κορονοϊό δεν παρατηρήθηκε διαφορά στις συγκεντρώσεις του ενζύμου αυτού και των υποδοχέων του, ανάμεσα σ’ αυτούς που ελάμβαναν αντιϋπερτασικά που αποκλείουν το ΣΡΑΑ και αυτούς που όχι. Σωστά η Ελληνική Εταιρεία Υπέρτασης και η Ευρωπαϊκή αντίστοιχη Εταιρεία, πολύ έγκαιρα εξέδωσαν οδηγίες για συνέχιση χρήσης και λήψης των φαρμάκων αυτών από τους ασθενείς που πάσχουν από COVID 19 πλην των πολύ βαριών περιπτώσεων που εκδηλώνεται σηπτικό σοκ με χαμηλή πίεση και νοσηλεία σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και στις οποίες ούτως ή άλλως δεν χορηγείται αντιϋπερτασική αγωγή, αλλά αντίθετα μαζί την λοιπή αγωγή και φάρμακα αγγειοσυσπαστικά με σκοπό τη διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων ΑΠ.

Εν κατακλείδι, η ΑΥ αποτελεί συχνό και βέβαιο παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου, τον κυρίαρχο για την εκδήλωση εγκεφαλικού επεισοδίου, σαφώς όμως αντιμετωπίσιμο στην κατεύθυνση ρύθμισής της και αποτροπής επιπλοκών από τα όργανα στόχους αυτής σε επίπεδο πρωτογενούς πρόληψης (πριν την εμφάνιση βλαβών από τα διάφορα όργανα), αλλά και δευτερογενούς πρόληψης (μετά την εκδήλωση κάποιου επεισοδίου). Στη δεύτερη περίπτωση μάλιστα, απαιτείται πιο αυστηρή και εντατική ρύθμιση δεδομένου ότι ο διαθέσιμος χρόνος για την αποτροπή μεταγενέστερου επεισοδίου περιορίζεται πολύ σε σχέση με τον αντίστοιχο που έχει στη διάθεσή του ο γιατρός και ο υπερτασικός για την πρωτογενή πρόληψη.

Είναι επίσης απαραίτητο να δομηθεί μία ειλικρινής σχέση και εξοικείωση των ασθενών με  τους θεράποντες ιατρούς στην κατεύθυνση αυτή, με συμμόρφωση από πλευράς ασθενών στη φαρμακευτική αγωγή και εφαρμογή των εκάστοτε κατευθυντήριων οδηγιών για τη ρύθμιση της ΑΥ από πλευράς των ιατρών, συνυπολογίζοντας μάλιστα τις ιδιαίτερες συνθήκες την περίοδο της COVID 19 αναφορικά με την επισκεψιμότητα των υπερτασικών και τη διασφάλιση των προγραμματισμένων ραντεβού τους. 

Τονίζεται ότι η υπέρταση δεν αποτελεί νόσο «βραχίονα»  και σαφώς απαιτείται εξατομίκευση για κάθε υπερτασικό, όπως και ανάγκη ολιστικής προσέγγισης με αντιμετώπιση και ρύθμιση και των λοιπών συννοσηροτήτων τους με σκοπό την όσο το δυνατόν μεγαλύτερη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Χρήστος  Γ. Σαββόπουλος
Καθηγητής Παθολογίας Α.Π.Θ.
Δ/ντης  Α΄ Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής Α.Π.Θ. &
Μονάδας Αυξημένης Φροντίδας (Stroke Unit),
Κέντρο Αριστείας Υπέρτασης (Excellence Center), Ευρωπαϊκής Εταιρεία Υπέρτασης
Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ